Definição

A artrite psoriásica (AP) é uma doença articular, inflamatória, soronegativa para o fator reumatóide que acompanha a psoríase cutânea, caracterizada por ser autoimune, crônica, marcada pela presença de placas descamativas pelo corpo, principalmente no tronco, cotovelos, joelhos e no couro cabeludo.

Epidemiologia

A psoríase não tem predileção por sexo, atingindo de 1 a 3% da população adulta, em geral, e, em média 5 a 10% destes pacientes desenvolve a AP , sendo que as lesões de pele precedem a artrite em meses ou anos.

A idade mais frequente para os primeiros sintomas está entre 30 a 45 anos, sendo menos comum antes dos 20 e após os 50 anos. A AP juvenil (APJ) é rara, mas mais da metade dos casos se manifesta como uma artrite, geralmente oligoarticular e assimétrica, evoluindo depois para a lesão cutânea.

Na AP, a psoríase pode ser um sinal de menor importância. Muito embora, 75% dos casos seja precedido pela psoríase, sendo que 15% apresenta início sincronizado e 10% a artrite é que prece a psoríase. Possui maior prevalência dentre os brancos e não se nota correlação comum entre a gravidade ou o tipo da lesão cutânea e a presença, tipo ou extensão do quadro articular.

Etiopatogênese

A origem e a patogênese da AP ainda permanecem desconhecida. Porém, à semelhança das demais doenças reumáticas, defende-se o envolvimento de vários fatores: genéticos, ambientais e imunológicos. Assim, um desses fatores, provavelmente ambiental, seria um “gatilho” para o desencadeamento da doença em indivíduos predispostos geneticamente.

Dentre os aspectos ambientais, cita-se infecções (bactérias gram-positivas ou retrovírus, por exemplo), os traumas articulares, e o estresse emocional e psíquico, que representam relevante papel no surgimento dos sintomas, porque têm contribuído para a supressão imunológica com subsequente manifestação somática como a psoríase ou a AP. No que diz respeito ao sistema imunológico, nota-se tanto alterações da imunidade humoral (produção de auto-anticorpos contra antígenos da derme e da membrana sinovial, com presença de imunocomplexos circulantes) como da imunidade celular (subpopulação de linfócitos T).

Existe ainda forte associação entre o antígeno de histocompatibilidade (HLA-B27) com a AP, síndrome de Reiter e Espondilite Anquilosante (EA). Os fatores genéticos vêm ganhando maior atenção a partir da observação da agregação familiar, em que famílias com indivíduos com psoríase ou EA apresentaram maiores chances de novos acometimentos.  Há evidência clara também para o envolvimento de mecanismos vasculares e imunes.

Classificação

Nos anos 90, chegou-se a defender uma classificação para a AP conforme a região acometida, em axial e periférica. Contudo, ainda há uma classificação que a subdivide em cinco grupos clínicos (de acordo com as manifestações articulares: oligoartrite assimétrica, poliartrite simétrica, distal, artrite mutilante e espondilite). Ademais, alguns autores têm tentado incluir a Síndrome SAPHO (sinovite, acne, pustulose palmo-plantar, hiperostose esterno-costo-clavicular e oteíte multifocal crônica recorrente) como um subtipo distinto da AP, contudo, este assunto não se tornou um consenso.

Quadro Clínico

Geralmente o paciente relata a presença da psoríase com posterior acometimento articular, que pode ser em uma ou mais articulações, comumente de forma assimétrica. Inflamação em unhas, pele, articulações, aparelho genital, sistema linfático e ênteses também é relatado. As alterações em unhas podem chegar a 90% dos pacientes.

Fadiga, astenia, emagrecimento, febre (não superior a 38ºC), irite, conjuntivite, ceratoconjuntivite seca e episclerite são comuns. As alterações emocionais quase sempre agravam as lesões de pele e precedem a artrite.

A artrite oligoarticular, assimétrica, presente em 70% dos casos, tem preferência pelas articulações interfalângicas proximal e distal, metacarpofalângicas e metatarsofalângicas, associando-se a tenossinovite de flexores. Entesites, principalmente nos calcâneos, ocorre em 15% dos casos. Já a poliartrite, ocorre de forma simétrica, em 5% dos casos, assemelhando-se à AR, com tendência à anquilose, embora o fator reumatóide seja negativo.

Artrite psoriásica clássica ocorre em 70% dos casos. Envolve  tão somente interfalângicas, com lesões ungueais associadas. A artrite mutilante é mais rara, 5% dos pacientes, sendo a forma mais grave, caracterizada por lesões osteolíticas sérias das falanges e das articulações metacarpofalângicas com subsequente reabsorção. Há tendência à anquilose, sacroileíte e deformidades. A forma espondilítica acontece também em 5% dos casos, comprometendo o esqueleto axial, as articulações sacroilíaca e a coluna, com sacroileíte assimétrica e sindesmófitos atípicos.

Diagnóstico e Laboratório

Classicamente, a AP apresenta cinco formas clínicas, já citadas anteriormente, o que pode ser verificado por um exame físico acurado e detalhado. Além disso, o diagnóstico pode se basear no envolvimento obrigatório da pele e das unhas somado a um dos seguintes fatores:

– Dor e edema nas articulações interfalângicas distais por período superior a 4 semanas;

– Dor e edema nas articulações periféricas, assimetricamente, por mais de 4 semanas;

– Artrite simétrica periférica por mais de 4 semanas sem a presença do fator reumatóide ou dos nódulos subcutâneos;

– Alterações radiológicas periféricas que formam deformidades do tipo “dedos em ponta de lápis”, erosão nas falanges terminais, periostose leve e anquilose óssea.

– Dor e rigidez na coluna restringindo a amplitude de movimento por mais de 4 semanas;

– Fatores radiológicos vertebrais, sendo grau 2 para sacroileíte bilateral ou grau 3 e 4 para sacroileíte unilateral.

Mais recentemente, o grupo CASPAR (Classification Criteria for Psoriatic Arthritis) propôs um novo critério para a classificação. Eles defendem a presença obrigatória da doença articular inflamatória estabelecida acrescida de ao menos três pontos dos critérios abaixo:

O exame radiológico não revela exatamente uma característica para a AP, contudo, pode apresentar o acometimento preditivo das articulações interfalângicas distais, o afinamento das falanges distais, a artrite periférica mutilante, a anquilose, a assimetria, a periostite, espondilite atípica e a destruição grosseira das pequenas articulações. Mas fases mais tardias, as erosões ficam mais evidentes, surgem luxações, comprometimento das epífises das falanges, periostites nas inserções musculares e ligamentares, sindesmófitos em região dorsolombar, redução do espaço interespinhoso e coluna em bambu, quando em associação à EA.

Os exames laboratoriais também não possuem alterações específicas. Entretanto, há achados de uma doença inflamatória crônica. O hemograma apresenta anemia resultante da própria enfermidade ou de um processo secundário a reações colaterais indesejáveis da medicação utilizada. A velocidade de hemossedimentação está elevada, a proteína C-reativa e as mucoproteínas alteradas, principalmente nos períodos de exacerbação da doença, e o teste para o fator reumatóide será negativo.

Tratamento

Os recursos terapêuticos medicamentosos existentes apenas possibilitam o controle da doença.

O corticosteróide é um antinflamatório hormonal potente, usado em baixas doses e com cautela, haja vista que a sua retirada pode precipitar a sintomatologia.

Pacientes com sintomas leves a moderados se beneficiam do emprego de antinflamatórios não hormonais, contudo, estes não interferem na evolução da doença.

Para os casos resistentes, indica-se as drogas anti-reumáticas modificadoras da doença, que controlam a inflamação, reduzem as lesões articulares, preservam a integridade e a função do indivíduo. A mais utilizada é o metotrexato, que age na artrite periférica, nas entesites e nas lesões de pele provenientes da psoríase. Contudo, a hepatotoxicidade do metotrexato parece ser maior na AP do que em outras patologias. Outra droga potente é a sulfassalazina, também anti-reumática, especialmente para o componente articular periférico. A ciclosporina parece ser eficiente tanto para o acometimento articular com o para o cutâneo.

São usados ainda os agentes biológicos que bloqueiam as citocinas, seletivamente, tal como o etarnecept e o infliximabe. Seu uso de eleição está para os casos refratários aos AINH e às drogas de base.

As drogas imunossupressoras inibem o crescimento dos tecidos que se multiplicam com velocidade acelerada, como ocorre com o tecido psoriásico. O psolarens associado a raios ultravioletas A é visto como benéfico para a pele e para formas periféricas de artrite.

Atividade Física e Exercício Terapêutico

A atividade regular visa preservar a mobilidade articular, a força muscular e a resistência, proporcionando ainda condicionamento cardiovascular. Os pacientes devem ser incentivados a praticarem e associarem exercícios de respiração profunda com ênfase para a expansão da caixa torácica, tendo em vista a preservação da função pulmonar. Atividades de alongamento, especialmente para coluna e quadril são fundamentais, e devem se tornar hábito para esses pacientes.

Orientações e Educação do Paciente

O conhecimento é sempre a melhor forma de se enfrentar um desafio. Portanto, o paciente deve ser esclarecido quanto a alguns aspectos:

– O paciente deve conhecer sobre sua doença e a evolução da mesma. Deve ser informado que não há risco de contágio e que as alterações psíquicas podem desencadear ou exacerbar a sintomatologia;

– O indivíduo e sua família devem ser educados para executarem da melhor forma os exercícios prescritos e orientados;

– A postura correta em todos os momentos e atividades é fundamental, devendo-se evitar a posição de flexão da coluna por período prolongado e durante o trabalho. É necessário intercalar momentos de atividade e de repouso;

– É preciso orientar quanto à necessidade de um colchão firme, travesseiros mais baixos, e sobre a mobilidade de coluna vertebral e pelve.

– O encorajamento à atividade física para complementar o programa terapêutico, promover integração social e bem estar emocional deve ocorrer.

Referências Bibliográficas

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