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ARTRITE REUMATÓIDE

Definição

A Artrite reumatóide (AR) é uma doença inflamatória sistêmica, crônica e progressiva, de causa desconhecida, que afeta preferencialmente as articulações diartrodiais ou sinoviais, atingindo também estruturas periarticulares e tendinosas, podendo causar destruição óssea e cartilaginosa, com dano articular potencialmente irreversível.

Epidemiologia

A AR é uma doença comum que atinge de 0,5 a 1% da população mundial adulta, independentemente do grupo étnico. É mais frequente nos indivíduos que moram nas áreas urbanas do que nas rurais. Apresenta pico de incidência entre os adultos de 30 a 50 anos. Atinge ambos os sexos, tendo preferência, entretanto, pelo sexo feminino, em uma proporção de 3 a 4 mulheres para cada homem. É mais comum entre parentes de 1º grau. No Brasil, há uma prevalência de 1% da população, correspondendo a 1.300.000 pessoas.

Causa elevados custos tanto para o indivíduo acometido como para a sociedade, já sendo a segunda causa das aposentadorias por invalidez.

Na população brasileira, predomina a forma aguda no início dos sintomas, com acometimento poliarticular, sinovite persistente em mãos, rigidez matinal prolongada, elevado número de articulações dolorosas e inflamadas com alta incidência e prevalência de nódulos reumatóides, o que permite inferir uma doença mais agressiva em sua fase inicial.

Etiologia

Sua origem ainda é desconhecida. Reconhece-se uma alteração na resposta imunológica em pessoas com predisposição genética. Porém, os fatores precipitantes ainda não foram descobertos.

Acredita-se na combinação de aspectos comportamentais, ambientais, associados ao patrimônio genético, aos desequilíbrios imunológicos e alterações neuroendócrinas.

Patologia

A doença é marcada por uma proliferação do tecido sinovial com erosão na cartilagem e no osso subcondral, produzindo uma destruição das estruturas intrarticulares e periarticulares, resultando em deformidade e disfunção. Existe a produção de um panus, tecido de granulação composto por células inflamatórias, fibroblastos, vasos sanguíneos e sinoviócitos. Como consequência, há a liberação de enzimas para a degradação da cartilagem, com invasão para o osso subcondral. Este tecido fibroso passa a substituir a cartilagem e o osso, formando adesão e fusão da superfície articular, conhecida por anquilose.

Patogênese

O primeiro local a ser acometido pela AR é a membrana sinovial, o que resulta em um processo inflamatório crônico. Um provável auto-antígeno, ainda não conhecido, causa uma resposta antígeno-específica, tipo “chave-fechadura”, na própria sinóvia. As células de defesa, linfócitos T, parecem mediar essa resposta liberando interleucinas que atraem e ativam a produção de macrófagos e outras células plasmáticas de defesa. A membrana sinovial sofre, então, hiperplastia e hipertrofia com proliferação excessiva de fibroblastos e angiogênese, formando um tecido granulomatoso na membrana sinovial, cartilagem e osso, compondo o conhecido pannus, que invade a cartilagem e a estrutura óssea causando destruição da articulação.

O Fator Reumatóide começa a ser produzido, formando imunocomplexos, ativando o sistema complemento, o que perpetua o processo inflamatório. Sua produção se associa à gravidade da enfermidade e à presença de alterações extra-articulares.

Clínica

A AR, em grande parte das vezes, tem início silencioso, evoluindo com uma poliartrite simétrica (quando quatro ou mais articulações são envolvidas), erosiva e deformante. No início, podem existir sintomas sistêmicos, tais como fadiga, mialgia (dor muscular), febre e até emagrecimento. Entretanto, geralmente as crises se apresentam com dor inflamatória e edema (inchaço) em grandes e pequenas articulações, acompanhada de rigidez inflamatória, aquela que tende a persistir pelo período de uma hora ou pouco mais. A dor e a rigidez tendem a ser difícil de distinguir.

Na fase inicial, as manifestações articulares podem ser reversíveis. Contudo, quando já houve destruição articular, as alterações causadas pela sinovite persistente, pela destruição cartilaginosa e óssea, pela tendência em manter a região articular imobilizada e pela presença de alterações musculares, tendinosas e ligamentares, são irreversíveis.

É comum haver comprometimento de punho, metacarpofalângicas e interfalângicas proximais (as distais são poupadas em geral). Há preferência por mãos e pés, e à medida que a doença progride, encontram-se deformidades características nestas regiões com limitação da função. O acometimento pode se manifestar por meio de sinovites, tenossinovites ou mesmo por síndromes compressivas, tais como a do nervo mediano no punho, conhecida por síndrome do túnel do carpo (STC).

A sinovite é caracterizada por edema, hiperemia ou calor nas articulações interfalangeanas e metacarpofalângicas, bem como às metatarsofalângicas associado à rigidez, especialmente pela manhã, período em que se torna bastante difícil mobilizar as mãos ou pés, dificultando a caminhada e o calçar sapatos. Nos pés pode ocorrer ainda uma subluxação anterior e posterior das articulações como resultado da sustentação do peso corporal. Há o desenvolvimento de calosidades, bastante sensíveis, presença de deformidades (“dedos em garra”), hálux valgo (joanete no dedão) ou “dedo de sapateiro” (joanete no quinto dedo).

A tenossinovite é marcada pela presença do edema nas bainhas dos tendões flexores e extensores, o que limita ainda mais o movimento. Já a STC é identificada pelo relato de dormência (parestesia) nos dedos indicador, polegar, médio e metade do anular, especialmente no período noturno ou durante atividades repetitivas ou que exijam força.

No exame radiográfico, nota-se o edema de partes moles e a osteoporose periarticular. O comprometimento é simétrico e pode haver alterações marginais na articulação, com erosões, perda de espaço interarticular, prejudicando de forma relevante a função.

O joelho é outra articulação comumente afetada e que pode ser precocemente comprometida. Nota-se edema, podendo surgir cistos. Há perda de força ligamentar que, associada à atrofia do músculo quadríceps, proporcionam instabilidade articular. A dor é aliviada quando o joelho se encontra fletido (dobrado) e aumenta na extensão máxima. Ao raio X, evidencia-se o derrame, a perda de espaço articular e as erosões na cartilagem.

A coluna cervical também pode ser acometida, guardando especial atenção. Em algumas situações, pode surgir uma subluxação ao nível de C1 e C2 (as vértebras mais altas da coluna). Como resultado, instala-se uma mielopatia, com dor, dormência nas mãos, surgimento de aumento de reflexos, perda de força e alteração de sensibilidade, embora, um paciente com AR crônica possa apresentar hiporreflexia em virtude da atrofia muscular, contratura articular e neuropatia periferia.

Com o progredir da doença, os dedos sofrem deformidades como o pescoço de cisne (hiperextensão da articulação interfalângica proximal e flexão da distal), dedos em botoeira (flexão da interfalângica proximal e hiperextensão da distal), polegar em Z (flexão da metacarpofalângica e hiperextensão da interfalângica), desvio ulnar dos dedos (mão em ventania), desvio radial do punho, luxações e deformidades, especialmente em flexão, seja de cotovelos, joelhos ou quadris.

artrite-reumatoide

Deformidade em “pescoço de cisne” (seta branca fina); Dedos em botoeira (seta preta); Polegar em Z (seta branca cheia). Disponível em:  http://www.rb.org.br/detalhe_artigo.asp?id=2161

 

Com o passar do tempo, quadril e ombros podem ser afetados, contudo, a sinovite é dificilmente observada no exame clínico. Os ombros tendem a assumir uma posição de adução e rotação interna, limitando consideravelmente atividades básicas como se vestir, pentear os cabelos ou escovar os dentes.

Os músculos vão se enfraquecendo em virtude da distensão e do edema, prejudicando a propriocepção (percepção do próprio corpo, do movimento, das mudanças no equilíbrio, as sensações articulares). A frouxidão ligamentar se instala deixando as articulações instáveis, tal como a têmporo-mandibular, com prejuízo para atos básicos como o de se alimentar. A marcha torna-se deficiência e ocorrem prejuízos nas atividades de vida diária, profissionais e até na função sexual.

As demais articulações, tais como tornozelos e cotovelos também podem ser envolvidas. Algumas manifestações extra-articulares também são notadas. Ocorre formação de nódulos reumatóides em superfícies extensoras de cotovelos, punhos e joelhos, e até nos pulmões. Envolvimento de vasos dos pulmões, coração, rins e sistema nervoso central, bem como dos olhos raramente ocorre. Contudo, a presença de nódulos na pele, móveis e não dolorosos, tende a apontar para um mau prognóstico. Igualmente, a manifestação ocular pode ser reconhecida pela episclerite e esclerite. A pericardite com derrame pericárdico pode ocorrer no coração e o derrame pleural, presença de nódulos pulmonares e fibrose também podem existir.

Laboratório

Não há um exame laboratorial específicos para o diagnóstico da AR. Em geral, são solicitadas as provas de atividade inflamatória, especialmente a velocidade de hemossedimentação (VHS) que se encontra elevada e a dosagem de proteína C reativa (PCR) para avaliar a atividade da doença. O Fator antinuclear (FAN) encontra-se em baixos títulos. Embora sejam exames solicitados para diagnóstico e acompanhamento da doença, não são específicos, variando, na maioria, conforme a idade, sexo (para a PCR e VHS) e de acordo com gestação, níveis de hemoglobina, hipoalbuminemia, hipofibrogenemia, dentre outras (para a VHS).

O Fator Reumatóide (FR), auto-anticorpos, geralmente IgM produzido contra o fragmento Fc de IgG, está presente em 70 a 80% dos pacientes, podendo indicar o desenvolvimento de uma doença mais agressiva e com mais manifestações extra-articulares. O valor diagnóstico do FR é limitado, já que um terço a metade dos pacientes, inicialmente, podem ser soronegativos para esse autoanticorpo. A especificidade do exame também é limitada, já que o FR pode ser encontrado em indivíduos sem artrites, sendo que sua prevalência se eleva com o envelhecimento.  Todavia, sua ausência não exclui o diagnóstico nem a sua presença isolada confirma a doença, já que ele pode ser encontrado em outras enfermidades do tecido conjuntivo e até em pacientes com infecções bacterianas crônicas, parasitárias ou fúngicas.

Mais recentemente, alguns anticorpos antiproteínas e peptídeos citrulinados surgiram como ferramenta diagnóstica, apresentando-se mais específicos do que o FR, contudo, com função ainda questionável.

Outro marcador que vem sendo analisado é o anticorpo antipeptídeo citrulinado cíclico que traz uma sensibilidade de cerca de 70 a 75% e especificidade de 95% para o grupo de pacientes em fase inicial e com FR negativo. Ademais, outros anticorpos estão sendo utilizados com o intuito de desenvolver um diagnóstico mais precoce.

A avaliação genética também tem se mostrado auxiliar para o diagnóstico. A pesquisa de alelos de HLA-DRB1 (epítopo compartilhado) e dos genes PTPN22 aponta para sua associação com a AR. Contudo, seu elevado custo ainda limita a prática do exame.

As alterações radiológicas compõe os critérios de classificação da AR. Nota-se, ao raio X, aumento de partes moles, rarefação óssea periarticular nas fases iniciais e, depois, redução do espaço articular, presença de cistos subcondrais e erosões ósseas marginais. Em fases mais avançadas, observam-se as deformidades (luxações, desalinhamentos) e até mesmo anquilose nas articulações

A ultrassonografia é utilizada na detecção precoce e acompanhamento tanto da atividade inflamatória quanto da destruição articular. De menor custo que a ressonância magnética, sem contraindicações, permite um exame dinâmico articular com avaliações contralaterais comparativas. O uso do Power Doppler e do Doppler colorido complementa o exame.

A ressonância magnética se mostra mais sensível na identificação das alterações estruturais de partes moles, ósseas e cartilaginosas, especialmente nas fases iniciais. Contudo, o alto custo e a falta de padronização do método dificultam o seu emprego no Brasil.

Em virtude do caráter crônico da doença, pode haver anemia. Na avaliação do líquido sinovial, o mesmo se apresenta com aspecto turvo, viscosidade reduzida e presença de polimorfonucleares. A biópsia por punção ou artroscopia, pode oferecer características do pannus, e tende a ser realizada nos casos de monoartrite crônica.

Exame Diagnóstico

A avaliação do paciente com suspeita de AR envolve a observação de uma história clínica detalhada, exame físico completo, avaliação do estado funcional, análise das evidências subjetivas de inflamação articular, problemas mecânicos articulares, comprometimento extra-articular e lesão radiográfica.

Subjetivamente, pode haver queixa de rigidez matinal, dor intensa articular e limitação da função. Ao exame físico, o médico observa e conta as articulações dolorosas e edemaciadas (inflamadas). Nota e identifica as limitações de amplitude de movimento das articulações, presença de crepitação, instabilidade e deformidades, bem como as manifestações também extra-articulares.

Laboratorialmente, solicita-se hemograma completo, VHS e/ou Proteína C reativa, função renal, dosagem de enzimas hepáticas, fator reumatóide, exame qualitativo de urina e análise do líquido sinovial. E ainda, raio X das articulações envolvidas. Todos com o intuito também de proceder o diagnóstico diferencial.

Para a classificação da doença eram usados os critérios do American College of Rheumatoloy (1987). O paciente deve ter ao menos 4 critérios positivos, com duração mínima de seis semanas. Os critérios são: Rigidez matinal superior a uma hora; artrite (Edema) em três ou mais articulações; artrite (edema) nas articulações das mãos; artrite (Edema) simétrica; fator reumatóide positivo; nódulos subcutâneos presentes; e Raio X com presença de erosões.

Todavia, por não incluir a fase inicial da doença, foi necessário o desenvolvimento de novos critérios. O ACR e a EULAR estabeleceram que tais novos critérios podem ser aplicados a qualquer indivíduo, desde que dois requisitos básicos estejam presentes: 1) evidência de sinovite clínica ativa em ao menos uma articulação durante o exame; e 2) os critérios somente são aplicados aos pacientes cuja sinovite não possa ser melhor explicada por outro diagnóstico.

Os critérios se baseiam em um sistema de pontuação direta. As manifestações se dividem em quatro domínios, acometimento articular, sorologia, duração dos sintomas e provas de atividade inflamatória. Para o cálculo das articulações acometidas, os exames de imagem podem ser usados. Uma pontuação igual ou superior a 6 classifica o paciente como tendo AR. Com o registro adequado, os critérios podem ser preenchidos de forma prospectiva ou retrospectiva.

Acometimento Articular (0-5)

1 grande articulação

2-10 grandes articulações

1-3 pequenas articulações (grandes não contadas)

4-10 pequenas articulações (grandes não contadas)

> 10 articulações (pelo menos uma pequena)

 

0

1

2

3

5

Sorologia (0-3)

FR negativo e ACPA negativo

FR positivo ou ACPA positivo em baixos títulos

FR positivo ou ACPA positivo em altos títulos

 

0

2

3

Duração dos sintomas (0-1)

< 6 semanas

> 6 semanas

 

0

1

Provas de atividade inflamatória (0-1)

PCR normal e VHS normal

PCR anormal ou VHS anormal

 

0

1

 

Para a referida classificação, o acometimento articular não inclui as interfalangeanas distais do pé ou mão, primeira metatarsofalangeana e nem primeira metacarpofalangeana. As pequenas articulações correspondem a: metacarpofalangeanas, interfalangeanas proximais, metatarsofalangeanas (segunda a quinta), primeira interfalangeana e punhos. Já as grandes articulações são: ombros, cotovelos, quadril, joelhos, tornozelos. Articulações adicionais como temporomandibular, esternoclavicular, acromioclavicular, dentre outras, se encaixam na “avaliação de mais de 10 articulações”, desde que ao menos uma pequena esteja comprometida.

Deve-se ressaltar que caso o paciente apresente uma histórica compatível com a AR com erosões radiográficas típicas, pode-se proceder a classificação como AR independente do não preenchimento dos critérios. Isso porque, tais critérios são classificatórios, com o objetivo de definir populações homogêneas para estudo, e não são diagnósticos propriamente.

Não se pode esquecer, entretanto, de alguns fatores que sugerem mau prognóstico. Dentre eles: início da doença em idades precoces; elevada dosagem do FR; VHS e/ou proteína C realtiva eleva de forma persistente; Artrite em mais de 20 articulações; acometimento extra-articular, e presença de erosões observadas nos RX de mãos e pés já nos dois primeiros anos da doença.

O acompanhamento da atividade da doença deve ser rigoroso. Assim, os exames são períodos, tanto para observar o acometimento das articulações como para chegar os exames laboratoriais e radiográficos.

Testes Funcionais e Avaliação da Qualidade de Vida

Nos primeiros anos da doença, o processo de agressão articular é especialmente intenso. Mais da metade dos indivíduos acometidos pela AR possuem dificuldades em desempenhar suas atividades profissionais após 10 anos da manifestação da doença. A sobrevida nestes indivíduos reduz em 20% quando comparada à população considerada normal, sendo que a expectativa de vida reduz em torno de 4 anos para os homens e de 10 anos para as mulheres.

Tratamento

Erosões e deformidades já se instalam nos primeiros anos da doença. Assim, o controle e acompanhamento médico são fundamentais para que se empreguem drogas potentes ou a combinação medicamentosa no intuito de se evitar ou minimizar a progressão da doença. As medicações pertencem a dois grandes grupos. Um para as manifestações sintomáticas, visando controlar a dor e o edema. E o outro às drogas de base ou modificadoras da doença que visa limitar as lesões articulares, melhorando o prognóstico da enfermidade em longo prazo.

Dentre as sintomáticas, encontramos os antiinflamatórios não-hormonais, drogas básicas e de eleição no tratamento, capazes de reduzir o processo inflamatório e de minimizar a dor e o edema. Os corticosteróides ou antiinflamatórios hormonais também são empregados via oral, intramuscular, endovenoso ou intra-articular, embora com cautela, em virtude dos efeitos colaterais que podem ser graves, bem como ao desenvolvimento de enfermidades em virtude do prolongado uso, tais como a síndrome de Cushing, a hipertensão arterial sistêmica, osteoporose, diabetes mellitus, catarata, necrose óssea avascular. Assim, o paciente precisa ser constantemente monitorado pelo seu médico.

As drogas utilizadas na tentativa de evitar progressão de lesões e deformidades são os antimaláricos (hidroxicloroquina e cloroquina), sulfassalazina, sais de ouro, metotrexato, e até mesmo drogas imunossupressoras, dentre elas, azatioprina, ciclofosfamida, clorambucil e ciclosportina. Ultimamente, vem se empregando ainda leflunomide, etanercept e infliximab.

Quando as deformidades são graves e altamente limitantes, pode-se indicar procedimentos cirúrgicos relacionados à sinovectomia, ressecção óssea e, em alguma situações, a colocação de próteses para permitir o retorno as funções normais.

O acompanhamento multiprofissional torna-se fundamental tanto para o alívio e controle da dor, como para a manutenção da qualidade de vida do paciente.

Referências Bibliográficas

ARTRITE REUMATÓIDE. Disponível em: <http://www.reumatoguia.com.br/interna.php?cat=26&id=8

6&menu=26>.

CHIARELLO, B.; DRIUSSO, P.; RASSI, A. L. M. Fisioterapia reumatológica. São Paulo: Manole, 1995.

MOTA, L. M. H. da; LAURINDO, I. M. M.; SANTOS NETO, L. L. dos. Características demográficas e clínicas de um coorte de pacientes com artrite reumatóide inicial. Rev Bras Reumato, São Paulo, v. 50, n. 3, mai./jun., p. 235-248, 2010.

MOTA, L. M. H. et al. Consenso da Sociedade Brasileira de Reumatologia 2011 para o diagnóstico e avaliação inicial da artrite reumatóide. Rev Bras Reumato, São Paulo, v. 51, n. 3, mai./jun., p. 207-219, 2011.

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