Definição

A doença de Paget (DP) é uma enfermidade osteometabólica relativamente comum, identificada pela presença de uma remodelação óssea desordenada, em uma ou mais estruturas ósseas, acometendo especialmente pessoas idosas. Apresenta aspecto de alargamento e espessamento ósseo, resultando em osso esponjoso que tem tendência à curvatura, o que o torna quebradiço nos estágios tardios, aumentando a probabilidade de fratura.

Epidemiologia

A DP é a segunda doença osteometabólica mais comum, perdendo apenas para a osteoporose. Entretanto, sua incidência é difícil de ser estimada porque, na maioria das situações, ela é assintomática. É rara em indivíduos com menos de 40 anos, aumentando progressivamente com o envelhecimento. Pode ocorrer em 14 a 25% dos indivíduos de uma mesma família,  sendo que o risco entre parentes do primeiro grau é de 7 a 10 vezes superior quando comparado à população normal. Afeta ambos os sexos, com leve predileção pelo masculino, em uma proporção de 4:3. Atinge principalmente os ossos vertebrais, aqueles longos dos membros inferiores, pelve e crânio, existindo uma tendência a se localizarem nos membros dominantes e nas áreas sujeitas à sobrecarga mecânica.

Estudos epidemiológicos apontam para a existência de um fator ambiental – toxinas, dietas, misturas étnicas em virtudes das migrações – adicionado ao fator genético para o surgimento da DP. Na América do Sul, esta enfermidade não é tão comum, embora tenha sido descrita de forma relevante em países como Argentina e Brasil. Em nosso país, a maior parte dos casos está em Recife (Pernambuco), provavelmente devido à colonização holandesa daquele local.

Etiologia

Não possui etiologia definida. Contudo, atribui-se a existência de uma infecção viral persistente associada a um componente patogenético. Assim, as alterações na remodelação óssea seriam resultado da infecção viral em osteoclastos dos ossos pagéticos.

Mais recentemente, explica-se que os osteoclastos hiperativos funcionalmente são o produto de uma fusão de células, ocorrida durante uma infecção viral, e que migram para sítios pagéticos.  A infecção viral durante a infância, em um indivíduo predisposto geneticamente, causaria uma predisposição a lesão no osteoclasto que viria a se manifestar durante a vida adulta como uma lesão pagética. Contudo, evidências da infecção viral ainda não foram encontradas.

Mutações genéticas relacionadas à DP foram descritas nos últimos anos associadas à histórico familiar e à síndromes como hiperfosfatasia idiopática.

Patogênese

O processo tem início com o aumento da atividade dos osteoclastos que causam maior reabsorção óssea, seguida de aumento compensatório na formação de osso novo, o que causa uma desordem crônica focal do ossos cortical e do esponjoso na área comprometida. Novas fibras de colágeno são depositadas, porém, de forma irregular, criando um osso anormal. Essa alteração estrutural produz um osso maior, menos compacto, hipervascularizado e mais predisponente à deformidades e/ou fraturas que um osso normal.

Quadro Clínico

A maioria dos pacientes, 70%, permanece assintomática. Contudo, nos casos sintomáticos, as manifestações dependem da extensão da doença, dos ossos comprometidos, do surgimento das complicações e da rapidez da remodelação óssea anormal. As principais manifestações são: dor óssea, fraturas, deformidades esqueléticas e artrite secundária.

Existe um aumento dos ossos afetados observado por meio do Raio X, o que pode ocasionar arqueamento anterior de ossos como tíbia e fêmur, causando dor e resultando em sobrecarga articular com consequente alteração da marcha.

A região pélvica se transforma grosseiramente tal como as diáfises dos ossos longos tubulares que se entortam, causando deformidades ósseas.

A dor é o sintoma mais comum, em virtude das microfraturas, compressão nervosa quando os nervos passam pelos forames ósseos e de hipervascularização local (que pode ser notado pelo aumento da temperatura local). Dores inespecíficas na coluna e, notadamente, na região lombar e nos membros inferiores podem causar pressão nas raízes nervosas.

Pode ocorrer o achatamento da base do crânio, conhecido por platibasia. Em geral é assintomático, embora 30% dos pacientes refiram aumento do tamanho craniano, cefaléia debilitante ou sensação de peso na cabeça. O estreitamento dos forames com acometimento do oitavo nervo craniano pode causar déficit auditivo (perda auditiva neurossensorial), que também pode ser resultado da alteração pagética no próprio ossículo do ouvido interno. Na face, pode causar problemas dentários, estreitamento das vias aéreas e alterações na fonação. A paralisia facial, neuralgia trigeminal e hidrocefalia também podem estar presentes, sendo que para esta última, a intervenção cirúrgica pode ser indicada.

Fraturas nos ossos acometidos são situações bastante graves. A fratura de vértebras e a compressão medular podem precipitar paraplegia e paraparesia. O aumento da vascularização pode causar sério sangramento na presença de fraturas em decorrência de traumas.

Pode ocorrer insuficiência cardíaca de alto débito como resultado ao elevado fluxo sanguíneo ósseo que ocorre com acometimento esquelético extenso. Estudo ecocardiográfico encontrou correlação entre a extensão da doença e o aumento de débito cardíaco.

O osteossarcoma é a complicação mais séria,atingindo felizmente menos de 1% dos pacientes. Costuma prevalecer naqueles que possuem a doença em várias estruturas ósseas, por prolongado período. Os tumores se manifestam pela elevação da dor, com ou sem aumento do volume na região afetada. Preferem a pelve, o fêmur, o úmero e o crânio sem, atingir, entretanto, o esqueleto axial. O prognóstico, nestes casos, é ruim.

Diagnóstico e Laboratório

O diagnóstico se dá pela combinação dos sintomas, dos achados radiológicos e pela elevação da concentração dos marcadores bioquímicos da remodelação óssea.

As radiografias simples apresentam informações sobre o acometimento articular adjacente aos sítios pagéticos e identificam fraturas por fissuram e deformidades. Possibilitam a percepção das lesões em forma de vela em ossos longos e osteoporose circunscrita no crânio, bem como aumento do tamanho ósseo, espessamento da cortical do osso e alterações escleróticas.

A DP na Tomografia Computadorizada (TC) ou Ressonância Magnética (RM) pode ser confundida com a doença metastática.

Dentro da análise bioquímica, deve-se incluir a dosagem da atividade da fosfatase alcalina (marcador da atividade osteoblástica) que estará aumentada em decorrência do comprometimento das regiões esqueléticas, e dos marcadores de reabsorção óssea (hidroxiprolina) que também estarão elevados na medida pela urina, que apresentará valores acima dos normais (20 a 40 mg/24h).

A cintilografia óssea é um método sensível na identificação das lesões pagéticas. Nota-se hipercaptação do fármaco no sítio acometido. Todavia, pode existir captação em áreas inespecíficas, refletindo regiões com comportamento degenerativo ou metastático. Ademais, por ser mais sensível às modificações vasculares, a natureza hipervascular da DP pode ser identificada mesmo antes das alterações líticas na radiografia simples. Por tal motivo, cerca de 10 a 15% das lesões aqui detectadas são consideradas normais ao exame do Raio X.

Tratamento

O tratamento envolve a terapia medicamentosa e a cirúrgica, embora nenhum seja totalmente eficaz, sendo ambos indicados para atender ao maior objetivo de minimizar as dores. Igualmente, objetiva-se restaurar o metabolismo ósseo normal, prevenindo a formação de deformidades e as complicações ósseas, além das osteoartrites secundárias, fraturas e compressões nervosas.

Antiinflamatórios não-hormonais e analgésicos podem ser prescritos para o alívio da dor, associados ou não a outra forma de terapia. Os inibidores de reabsorção óssea são comumente empregados. Incluem-se os bifosfonatos (etidronato, pamidronato, alendronato, tiludronato, clodronato, risedronato, zoledronato, etc.) que diminuem o número e a função dos osteoclastos, inibindo a reabsorção óssea no osso pagético; e a calcitonina,  que bloqueia diretamente a ação dos osteoclastos, reduzindo a reabsorção óssea. Essa medicação produz melhora acentuada da dor e redução do calor nas regiões afetadas. Pode ser utilizada para o tratamento das complicações neurológicas.

A remissão é observada quando os marcadores bioquímicos atingem níveis normais, e a remissão é parcial quando há queda dos mesmos em mais de 50%, em 3 a 6 meses após o curso do tratamento. A fosfatase alcalina deve ser quantificada de 3 a 6 meses após o tratamento e uma nova terapia deverá ser introduzida se ela estiver acima do normal ou acima do nadir prévio.

A artrose secundária e a estenose do canal são queixas frequentes que podem ser tratadas com a medicação profilática, pela adoção da prevenção à deformidades e erros posturais, bem como fisioterapia.

O procedimento cirúrgico é adotado nos casos de deformidades ósseas, podendo ser tratados com osteotomia corretiva, contudo, nem sempre serão produzidos bons resultados. Porém, em alguns casos, a combinação da osteotomia e do uso de órtese é benéfico. Em alguns situações pode ser necessária a associação do neurocirurgião à terapia, como quando ocorre compressão medular ou estenoso de canal com comprometimento neurológico.

Referências Bibliográficas

CHIARELLO, B.; DRIUSSO, P.; RADL, A. L. M. Fisioterapia reumatológica. Barueri, SP: Manole, 2005. (Série Manuais de Fisioterapia).

FÁBIO, Freire José et al. Doença de Paget do osso. Einstein, v.6, Supl. 1, S79-88, 2008.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E MATABOLOGIA. COLÉGIO BRASILEIRO DE RADIOLOGIA. SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA. Doença de Paget. [S.l.]: AMB, CFM, 2004. (Projeto Diretrizes).